Per la dignità della vita (2016)

(Note dell’intervento di Sergio Gentile su “Fede e Bioetica” al nostro Centro di Sondrio il 12 febbraio 2016)

Per la dignità della vita… Perché come diceva Paul Ricoeur, bisogna “avere a cuore la dignità della persona per essere vivi fino alla morte”.

Ma se questo è il punto di riferimento, come in effetti è, il contributo che il giurista può utilmente portare, senza pretendere di invadere il campo degli altri, ben più titolati soggetti, è forse quello di accertare se l’ordinamento italiano tuteli effettivamente la dignità della vita, in che modo e se questa eventuale tutela sia sufficiente e possa essere migliorata.
Per fare ciò il giurista deve evidentemente usare gli strumenti della sua disciplina e quindi verificare, cercare nell’ordinamento tutti quei riferimenti utili e necessari per rispondere alla domanda.

Prima di intraprendere questo percorso è però necessaria una precisazione, o meglio una premessa.

Come avevamo avuto modo di discutere insieme un paio di anni fa in questa sala, nel corso di una delle serate sulla libertà religiosa, la Repubblica Italiana è laica: i suoi principi generali volgono per tutti, atei, credenti e diversamente credenti assicurando ovviamente il massimo rispetto e la tutela delle convinzioni di tutti, senza imposizioni di alcun tipo, ma nel contempo evitando che le convinzioni di una parte, anche maggioritaria, possa essere assunta come riferimento unico e finire con l’imporsi anche su coloro che, quand’anche esigua minoranza, tali convinzioni non condividono.

Posta questa doverosa premessa anche di carattere ermeneutico,è evidente che il primo territorio che deve essere esplorato nel nostro viaggio di ricerca è il territorio della Costituzione e navigando all’interno della Costituzione ci rendiamo ben presto conto che i Padri Costituenti avevano ben presente l’esigenza fondamentale per uno stato moderno e democratico e repubblicano in senso francese di garantire la dignità della vita.

Ed infatti, sin dai primissimi articoli, la carta contiene delle affermazioni chiarissime e nette.

L’art. 2 anzitutto stabilisce che la Repubblica “Riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo” tra i quali certamente vi è la dignità della vita.
L’art. 13 afferma che la libertà personale è inviolabile.
L’art. 32, infine, tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ma, soprattutto, afferma che nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, legge che però in nessun caso può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Questi tre articoli, nel loro complesso, costituiscono il fondamento costituzionale del e.d. “PRINCIPIO DEL CONSENSO INFORMATO”, uno dei presupposti più importanti, se non il più importante, perché sia effettivamente garantita la dignità della persona, soprattutto in una fase della vita di estrema difficoltà e sofferenza quale quella della malattia.
Badate che questa che sembra una cosa ovvia e fondamentale è, invece, una conquista piuttosto recente: ancora pochi decenni fa, il malato era ricoverato in ospedale e non sapeva nulla di quanto gli stava capitando, non era coinvolto e nemmeno informato delle terapie che gli venivano praticate né degli esiti e delle conseguenze, il tutto avvolto in un’atmosfera di paternalismo, quasi che il malato fosse una sorta di bambino che non può comprendere quanto si fa nel suo interesse.

Tutto ciò è ormai fortunatamente superato: il principio del consenso informatico è ormai stabilmente entrato nelle coscienze e nella pratica ospedaliera e le eccezioni sono veramente poche, tant’è vero che non solo la legge istitutiva del S.S.N. Ma anche il Codice di Deontologia Medica del 2006 prevede espressamente che “il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente”.

Vengono poi in considerazione a questo proposito anche le fonti sovranazionali che fanno pienamente parte del nostro ordinamento ed anzi hanno lo stesso rango delle norme costituzionali.
Sia la Convenzione di Oviedo del 1997 sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina, sia la Carta di Nizza dei diritti fondamentali dell’Unione Europea del 2000 descrivono il consenso libero e informato del paziente come un diritto fondamentale del cittadino europeo.
Ed è proprio partendo dal principio del consenso informato e dalla sua natura di diritto fondamentale dell’individuo che la giurisprudenza ha fatto un passo ulteriore affermando in maniera netta e incontrovertibile che “il consenso informato ha come correlato la facoltà non solo di scegliere tra diverse possibilità di trattamento medico, ma anche eventualmente di rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita, anche in quella terminale”.
Ciò è conforme al principio personalistico che anima la nostra Costituzione, che vede nella persona umana un valore etico in sé, vieta ogni strumentalizzazione della persona per fini diversi dalla sua tutela e guarda al limite del “rispetto della persona umana”, in riferimento al singolo individuo, in qualsiasi momento della sua vita e nell’integralità della sua persona, in considerazione del complesso di convinzioni etiche, religiose, culturali e filosofiche che orientano le sue scelte.
Ciò è coerente con il nuovo concetto di “salute” intesa non più semplicemente come assenza di malattia, ma come stato di completo benessere fisico e psichico che coinvolge, nella percezione che ciascuno ha di sé, anche gli aspetti interiori della vita.

Si deve dunque escludere che il diritto sacro alla autodeterminazione terapeutica del paziente possa incentrare un limite anche nell’ipotesi che dal suo libero esercizio possa conseguire il sacrificio del bene della vita.
Difronte al rifiuto della cura non c’è dunque spazio a per qualsivoglia imposizione autoritativo-coattiva, non solo, nel quadro dell’alleanza terapeutica tra medico e paziente, nel rispetto di ciascuno, per una strategia della persuasione, perché compito dell’ordinamento non è solo quello di rispettare le convinzioni dei singoli, ma anche quella di offrire supporto della massima solidarietà concreta nelle situazioni di debolezza e sofferenza, e, prima ancora, da parte del medico, c’è il dovere di verificare che quel rifiuto della cura sia informato, concreto ed attuale.
Ma allorché il rifiuto ha queste caratteristiche lo stesso non può essere disatteso in nome di un astratto dovere di curarsi come principio di ordine pubblico che non esiste nel nostro ordinamento o, meno ancora, di convinzioni etiche e/o religiose che, per quanto rispettabili, in uno stato laico non possono mai essere imposte al singolo.

Né il rifiuto della cura può essere scambiato per una ipotesi di eutanasia: il rifiuto non è un comportamento attivo che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, ma piuttosto la scelta consapevole del malato che la malattia segua il suo corso naturale.
Ma ciò detto, come si fa a sapere che la scelta del malato è quella di rifiutare la cure e, in altre parole, come può un soggetto assicurarsi che tale sua scelta sia rispettata ed attuata anche nell’ipotesi che, per qualsiasi evenienza, al momento decisivo, egli non sia in grado di esprimere la sua determinazione?

Ed infatti è evidente che il problema non si pone per chi, per quanto prostrato dalla malattia, è ancora in grado di manifestare le sue decisioni, ma vi sono situazioni in cui ciò non è possibile.
È il caso dello stato vegetativo permanente, ma non solo.
A questo proposito, la giurisprudenza ha chiarito che è compito dell’ordinamento verificare in tutti i modi se il soggetto abbia espresso la sua volontà, verificarne l’attualità e assicurarne il rispetto.
Il soggetto ha quindi la possibilità di esprimere, quando è cosciente e in previsione dell’eventualità che egli possa essere in futuro non più in grado di farlo, le proprie determinazioni in proposito, attraverso, le c.d. Dichiarazioni Anticipare di Trattamento, volgarmente Testamento Biologico.

Si noti che la giurisprudenza ha chiarito che, anche in assenza di dichiarazioni espresse e formalizzate, comunque è necessario ricostruire in tutti i modi, anche a mezzo di testimoni, la volontà del soggetto, ma non vi è dubbio che la presenza di un documento scritto di provenienza certa del soggetto interessato è lo strumento migliore, residuando unicamente la necessaria valutazione sull’attualità del suo contenuto e delle determinazioni in esso espresse, che può anche semplicemente presumersi, in assenza di elementi contrari, dal fatto che le DAT non siano state revocate.

La redazione di un testamento biologico costituisce dunque la migliore garanzia per il soggetto affinché le sue scelte siano rispettate ed attuate, e senz’altro una valida indicazione per i medici per le loro valutazioni in ordine alle terapie da praticare e, non ultimo, io credo costituiscano un importante supporto per i soggetti, parenti, compagni di vita ecc, che siano eventualmente chiamati a scelte difficili e dolorose e che avranno comunque il conforto di sapere che ciò che stanno facendo è ciò che i loro cari volevano.

Due parole, infine, e vado a concludere sull’efficacia e le caratteristiche che una DAT deve avere.

Sull’efficacia è presto detto: la validità di esse e la necessità di rispettarle da parte di tutti è ripetutamente affermata dalla giurisprudenza, sia della Cassazione, sia del Consiglio di Stato.
Se il medico o l’ospedale rifiutano di conformarsi è senz’altro possibile ricorrere all’Autorità Giudiziaria per ottenere un provvedimento che obblighi la struttura sanitaria a rispettarle e ad attuarle.
In assenza di una legge, che ancora non è alle viste, ma che potrebbe però anche vedere la luce in questo scorcio di legislatura, non ci sono requisiti formali previsti.

È però senz’altro evidente che le stesse, oltre che redatte per iscritto, debbano essere il più possibile analitiche e precise (ci sono vari modelli predisposti) ed è opportuno che le stesse siano depositate presso un notaio o presso uno di quegli enti ( alcuni Comuni, l’Associazione Coscioni e altre associazioni che si occupano della cosa, gli sportelli aperti presso numerose chiese evangeliche, valdesi e metodiste) che si occupano della registrazione e della conservazione delle DAT, al fine di attribuire alle stesse il massimo grado di certezza sul contenuto e sulla riferibilità di esse al soggetto che le ha predisposte.

Importantissimo se non essenziale, infine, è l’indicazione del fiduciario, vale a dire del soggetto espressamente incaricato di assicurare il rispetto e l’attuazione delle scelte espresse, interloquendo con il sistema sanitario e, ove necessario, anche intraprendendo la via giudiziaria.
Si tratta di un ruolo importantissimo e delicato, la cui scelta deve ovviamente essere ponderata e, soprattutto, deve essere con lui condivisa eventualmente con una espressa assunzione di responsabilità e di impegno da parte del fiduciario stesso.